SO.K17.F3
Burmistrz Miasta Płońsk, 
ul. Płocka39
09-100 Płońsk.
........................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)	WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE
DOKUMENTACJI ZWIĄZANEJ
Z DOWODEM OSOBISTYM	Adnotacja o wpływie wniosku	
	
I.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię
	2. Drugie imię
	3. Adres
uL. Piękna 123
00-000 Warszawa	4. Adres korespondencyjny
KOMENDA POWIATOWA POLICJI
Ul. Piękna 123
00-000 WARSZAWA	
5. Nazwisko
			
6. Nazwa
KOMENDA POWIATOWA POLICJI	7. Tel.
	8. Faks
	9. E-mail

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1. Imię
	2. Drugie imię
	3. Adres
	4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
			
6. Nazwa
	7. Tel.
	8. Faks
	9. E-mail

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1	
1. Nazwisko
NOWAK	2. Poprzednie nazwisko
	3. Nazwisko rodowe
	
4. Imię
JAN	5. Drugie imię
	6. Numer PESEL
90000100001	7. Data urodzenia
	
8. Miejsce urodzenia
	9. Imię ojca
	10. Imię matki
	11. Seria i nr dowodu osobistego
	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
	12a. Kod pocztowy
	12b. Miejscowość
	
12c. Ulica
	12d. Numer domu
	12e. Numer lokalu
	
13. Inne

III. ŻĄDANE DOKUMENTY	
X	Formularz odbioru dowodu osobistego
	Nieodebrane dowody osobiste po upływie
6 miesięcy od ich wydania		Unieważnione dowody osobiste nieprzekazane posiadaczom lub członkom
rodziny zgłaszającym zgon
	Unieważnione dowody osobiste znalezione przez osoby trzecie
	Inne
................................................................................................................	
	
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DOKUMENTACJI2	
Interes prawny lub faktyczny.	
	
V. ZAŁĄCZNIKI	
 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych3
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie4
 3. Inne ................................................................................................................................................................................	

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

							..........................................................................	
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)	

__________________________________
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie.
2	W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie
którego jest uprawniony do żądania udostępnienia dokumentacji.
3	Nie dotyczy podmiotów, o których mowa w art. 66 ust. 3 pkt 1-12 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, sądów oraz
innych podmiotów realizujących zadania publiczne, którym żądana dokumentacja niezbędna jest do realizacji zadań określonych
w ustawach szczególnych.
4	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.